三高患者的正确降糖药物选择，您学会了吗？

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说到糖尿病的危害，很多糖友可能担心血糖控制不好会伤肾（出现蛋白尿甚至肾衰），或者伤眼（视网膜病变导致视力下降甚至失明），但对于真正威胁到糖友们生命的最大“杀手”——心脑血管疾病的危害却往往觉得还很遥远，暂时不会发生在自己身上。

然而，事实却是糖尿病患者发生心血管疾病的风险比血糖正常的人群增加2~4倍[1]，心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。更要注意是，糖尿病患者常常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素，三者的协同作用下，使糖尿病大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加[1]。
目前正值早春时节，乍暖还寒，早晚温差也比较大。温度变化会对血管的收缩和舒张产生一定影响，从而导致血压出现较大的波动，甚至可能诱发心绞痛或者心梗等心脑血管急性事件。因此对于合并高血压的糖友们来说，每年的季节更替，都是需要格外注意的一道“槛”。所以三高糖友们在降糖治疗过程中，既要积极筛查和控制心血管疾病危险因素之外，还应该优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物。
《中国2型糖尿病防治指南（2020）》在“2型糖尿病治疗路径”中指出，“合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其 HbA 1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD 获益证据的 GLP⁃1RA（胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂）或 SGLT2i（钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂）。（A）”[1]。
可能有糖友会问：为什么要在二甲双胍的基础上加GLP⁃1RA或SGLT2i呢？单用GLP⁃1RA或SGLT2i不可以吗？《指南》中也给出了相应的解释。首先二甲双胍是目前最常用的降糖药，具有良好的降糖作用和多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血糖风险。其次，虽然二甲双胍缺乏安慰剂对照的心血管结局试验（CVOT），但许多研究结果显示二甲双胍具有心血管获益，而且目前已发表的显示SGLT2i和GLP⁃1RA具有心血管和肾脏获益的CVOT研究都是在二甲双胍作为背景治疗的基础上取得的。因此，《指南》推荐，生活方式管理和二甲双胍作为T2DM患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中[1]。此外，早春时节也是流感和新冠疫情容易卷土重来的季节，糖友们还是要尽量少出门以减少感染风险。因此，建议糖友们可以选择大包装的二甲双胍；或者在附近的正规药店购买，以减少去医院的次数。需要提醒糖友们的是，如果选择网购二甲双胍的话，最好在收货后立刻用“支付宝”或者“淘宝”的“扫一扫”功能，扫一下药盒上的追溯码进行验证，以防买到假药。绘图：阿寮出品：《中国家庭医生》杂志社